2019年11月7日8时58分左右，***钢板有限公司发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。 事故调查组按照“四不放过”的原则，对事故当事人及事故相关人员进行调查取证，并对事发地点进行了实地勘查。通过调查取证和综合分析，查明了事故的原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人的处理建议，同时提出了防范和整改措施，现将有关情况报告如下： 2018年12月23日，**钢板公司与**修理厂签订《承揽合同》，**修理厂承揽**钢板公司热卷板二车间卷取区域机械设备维护，费用结算按照实际执行量*1.318元/吨计算。双方签订了《外包项目安全生产承包协议书》。 1.《检维修与施工作业安全管理制度》中规定协作单位负责检修的，由总（分）厂区域负责人对协作单位现场负责人落实安全告知，再由协作单位负责人对检修施工人员现场安全交底，并落实现场安全监护，总（分）厂负责现场安全监管、督查；临时性故障检修必须先到岗位填写《临时性故障检修跟踪表》，区域负责人（班长）现场协调、指挥。 2.《助卷辊检修安全操作规程》中规定作业前作业人员挂牌签到，并由操作工将现场操作箱打到就地，作业人员将需检修的助卷辊的夹送辊后活门插上安全销；助卷辊作业现场必须有专人监护，相互联系。 3.《检修挂牌制度》中规定现场生产结束后，检修人员先根据检修项目的要求通知操作工将需动的设备都先动到检修位置，并插上安全销；动力源切断后，操作工方可让检修人员进行挂牌，并填写《检修、检查安全确认表》，要写清检修项目名称、地点、开始时间、责任人，并且操作工签字确认后方可进行检修，挂牌时要秉持“一人一牌，并且得本人自己来挂牌”的原则。 卷曲机操作有自动和手动两种模式。在自动模式下，系统会识别下一道工序是否完成，如未完成，便停止该工序操作。而在手动模式下可人工进行卸卷操作，不影响生产进度。根据运行参数，手动操作情况下，从卸卷小车移出到助卷辊回收，一般间隔时间在15-25秒左右，自动模式，间隔时间固定43秒左右，事发时，卷取机已切换至手动模式，从卸卷小车移出到助卷辊回收，时间间隔近63秒。 调阅卷取区域设备运行后台记录曲线，发现每块钢板卷完或即将卷完时，卷曲机操作模式总是从自动切换至手动。根据现场调查及询问相关人员，这样操作主要是因为卸卷小车横移激光测距仪不时会受到现场环境影响出现误报，导致卷取机不能进行下一块钢板的卷取，为了避免这种情况，卸卷时一般都将操作模式切至手动，确认卸卷小车移出后，手动操作卷取机准备按钮（这会导致助卷辊回收），进行下一次卷取。 **钢板公司热卷板二车间2#卷取机助卷辊万向轴与支撑箱之间。 事故现场位于**钢板公司热卷板二车间2#卷取机助卷辊万向轴与支撑箱之间。助卷辊直径16.8厘米，助卷辊与助卷臂连接，并呈收拢状态，助卷辊与支撑箱之间的缝隙宽约10厘米，助卷辊下部1米处有一不规则台阶面，助卷辊北侧64厘米为助卷臂轴承座，在该轴承座上部南侧相距20厘米分别有一个螺栓，往下30厘米西侧有一根安全销插在固定的孔内，再往西3米处为隔离护栏，在隔离护栏北侧有一栅栏门。 2019年11月7日0时左右，**钢板公司钳工张某锐点检发现2#卷取机助卷臂和助卷辊轴承座的螺栓松动，后将2#卷取机助卷辊轴承座螺栓松动的问题写到TPM看板上。并在7时30分左右，在6CS操作室将2#卷取机的助卷臂和助卷辊轴承座的螺栓松动的情况向**修理厂李某兵（2#卷取机机长）进行了反映。 7时45分左右，李某兵在热卷二车间卷取区域班前会上向二车间设备副主任左某军汇报，说夜班点检人员发现2#卷取机助卷臂轴承座的螺栓松动需紧固，在得到左某军同意后，李某兵便在会上安排钳工朱某振、樊某某利用上午轧机换辊时间（约10分钟）对螺栓进行紧固。班前会后，樊某某将个人检修牌交给朱某振让他一起挂牌，朱某振后来到6CS卷取机操作室挂牌、登记，并对**钢板公司操作工张某存说“2#机要检修，要打就地（手动）”，接着便把自己跟樊某某的检修牌留在操作台上，同时在《检修、检查安全确认表》上填写了“2-2助卷臂螺栓紧固”，签上自己和樊某某的名字。 8时55分左右，樊某某取完工具到达卷取机隔离护栏外，等候检修。8时57分左右，朱某振也到达2#卷取机隔离护栏外，与樊某某汇合，此时，卷取机刚好卷完最后一块钢板，樊某某先进入卷取机隔离护栏内准备检修。8时57分51秒，卸卷小车开始外移，两人开始确认检修点位，朱某振使用手电筒确认了需紧固的螺栓位置后，樊某某便跨过2#助卷辊万向轴准备紧固螺栓，朱某振当时还未将安全销插入助卷辊后活门。 8时58分54秒左右，2#卷取机操作工张某存将卷曲机操作模式从自动切换至手动，并手动操作2#助卷辊闭合回收，将正准备紧固螺栓的樊某某夹在助卷辊万向轴与支撑箱之间。事故发生后，现场人员紧急组织抢救，将其送往医院，后抢救无效死亡。 事故造成1人死亡，死者：樊某某，男，1979年12月出生，本市现代农业示范园区人，钳工，直接经济损失：120万元。 樊某某在紧固2#卷取机助卷臂轴承座螺栓作业时，未确认是否采取相应安全措施的情况下，进入助卷辊万向轴与支撑箱之间，郭某存将卷曲机操作模式从自动切换至手动，在未对2#卷取机现场情况进行确认的情况下，手动操作助卷辊回收，致使樊某某被助卷辊万向轴挤压，导致事故的发生。 1.**钢板公司，对从业人员安全生产教育和培训不到位，员工违反检修挂牌制度和卷取安全操作规程进行作业；作业前未对外来作业人员进行安全技术交底；对外来单位的安全生产工作统一协调、管理不到位；对作业现场隐患排查治理工作不到位，未制止**修理厂检维修作业人员屡次违规进入危险区域作业。 2.**修理厂，未建立安全生产责任制、操作规程，未健全安全生产规章制度；对从业人员安全生产教育和培训不到位，作业前对相关作业人员的安全技术交底无针对性，员工安全意识淡薄；对检修作业现场安全监管不到位；隐患排查治理工作开展不到位，未制止作业人员屡次违规进入危险区域作业。经事故调查组调查认定，**钢板公司“11·7”机械伤害事故是一起生产安全责任事故。 1.**钢板公司热卷板二车间卷取操作工张某存，将卷曲机操作模式从自动切换至手动后，在未对2#卷取机现场情况进行确认的情况下，手动操作助卷辊回收，致使樊某某被助卷辊万向轴挤压，导致事故的发生。张某存对该事故的发生负有直接责任，建议公安机关对张某存依法立案侦查。 2.**修理厂2#卷取机机长李某兵，违反检维修作业相关安全管理规定，未先到岗位填写《临时性故障检修跟踪表》，直接安排樊某某和朱某振进行2#卷取机助卷臂轴承座螺栓紧固作业；作业前未对相关安全措施的落实情况进行确认；未安排人员进行现场监护，对作业现场安全监管不到位。李某兵该事故的发生负有直接管理责任，建议公安机关对李某兵依法立案侦查。“冶金安全”专注于冶金工业（包含但不限于钢铁、有色、地质、矿山）安全方面的知识共享和服务，欢迎关注